Umsögn BSRB um frumvarp til laga um breytingu á lögum um Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála, nr. 88/2021 (rannsókn alvarlegra óvæntra atvika), 101. mál

BSRB hefur fengið til umsagnar ofangreint frumvarp sem felur í sér breytingar á fyrirkomulagi rannsókna alvarlegra óvæntra atvika í velferðarþjónustu. Samkvæmt frumvarpinu er markmið rannsóknar að leita skýringa sem geti nýst til að koma í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað. Jafnframt er lagt til að skýrslum Gæða- og eftirlitsstofnunar velferðarmála um rannsókn einstakra atvika verði ekki beitt sem sönnunargögnum í sakamálum og að upplýsingar sem starfsmaður eða aðrir veita stofnuninni verði ekki notaðar sem sönnunargögn í sakamáli gegn starfsmanni, þegar svo ber undir.

Réttarstaða starfsfólks vegna rannsóknar

Í 12. gr. a frumvarpsins er sérstaklega fjallað um rétt notanda þjónustu, eða eftir atvikum nánasta aðstandanda hans, til upplýsinga um framgang rannsóknar, aðgangs að málsgögnum og til að koma sjónarmiðum sínum á framfæri. Ekki er með sambærilegum hætti fjallað um rétt starfsmanns sem tekið hefur þátt í atviki og stofnunin aflar upplýsinga hjá vegna rannsóknarinnar.

Gæða- og eftirlitsstofnun velferðarmála hefur víðtækar heimildir til gagnaöflunar og getur aflað upplýsinga milliliðalaust frá starfsfólki. Starfsfólk getur því verið kallað til viðtals og veitt upplýsingar um eigin háttsemi, ákvarðanir, verklag og starfsaðstæður án þess að vera formlegur aðili málsins.

BSRB telur mikilvægt að staða starfsfólks við slíkar aðstæður verði gerð skýr. Starfsmaður þarf, áður en upplýsingagjöf fer fram, að fá skýrar upplýsingar um tilgang og eðli rannsóknarinnar, í hvaða stöðu hann er þegar hann veitir upplýsingar, hvernig þær verða skráðar og varðveittar, hverjir geti fengið aðgang að þeim og til hvaða nota þær kunna síðar að verða nýttar. Þá þarf að vera skýrt hvort eða að hvaða marki starfsmaður geti notið aðstoðar trúnaðarmanns, fulltrúa stéttarfélags eða lögmanns.

Notkun upplýsinga í starfsmannamálum

Samkvæmt 12. gr. b frumvarpsins skal rannsóknarskýrslu ekki beitt sem sönnunargagni í sakamáli. Jafnframt er óheimilt að nota upplýsingar sem starfsmaður hefur veitt stofnuninni sem sönnunargagn í sakamáli gegn honum eða afhenda gögn sem geyma framburð hans vegna sakamálarannsóknar. Ekki er hins vegar tekin skýr afstaða til þess hvort og að hvaða marki sömu upplýsingar eða rannsóknarskýrsla geti síðar nýst í starfsmannamáli, svo sem vegna áminningar, uppsagnar eða brottvikningar.

Til þess að rannsókn alvarlegra óvæntra atvika geti varpað fullnægjandi ljósi á orsakir alvarlegra óvæntra atvika þarf starfsfólk að geta veitt ítarlegar og hreinskilnar upplýsingar, þar á meðal um eigin mistök, ágalla á verklagi, manneklu, vinnuálag eða aðra kerfislega veikleika. Ef starfsmaður telur að frásögn sem hann veitir í þeim tilgangi geti síðar orðið grundvöllur íþyngjandi ráðstöfunar gagnvart honum getur það dregið úr vilja hans til að veita fullnægjandi upplýsingar og þannig unnið gegn markmiði rannsóknarinnar.

BSRB leggur áherslu á að greint verði á milli ábyrgðar starfsmanns á eigin háttsemi og þess hvaða gögn sé rétt að nota til að leiða slíka ábyrgð í ljós. Skýr afmörkun á notkun upplýsinga úr öryggisrannsókn þarf ekki að fela í sér að starfsmaður sé undanþeginn ábyrgð. Atvinnurekandi getur eftir sem áður rannsakað atvik sjálfstætt samkvæmt þeim reglum sem gilda um starfsmannamál. Álitaefnið er hvort framburður sem starfsmaður veitir sérstaklega í kerfislægri öryggisrannsókn eigi sjálfkrafa að geta orðið grundvöllur að íþyngjandi ráðstöfun gagnvart honum.

BSRB telur mikilvægt að þetta samband verði skýrt í lögunum eða að minnsta kosti með skýrri umfjöllun í greinargerð frumvarpsins.

Aðgreining öryggisrannsóknar og rannsóknar á ábyrgð starfsmanns

Markmið rannsóknar samkvæmt frumvarpinu er að leita skýringa sem geta komið í veg fyrir að sambærileg atvik eigi sér stað. Slík atvik kunna að eiga sér margar og samtvinnaðar orsakir, svo sem manneklu, vinnuálag, skipulag vakta, skort á þjálfun, óljósa verkferla, upplýsingaflæði, aðbúnað eða skort á úrræðum.

Mikilvægt er því að rannsóknarkerfið stuðli að því að upplýsa mál og að lærdómur dreginn af atvikum fremur en að rannsóknin þróist í athugun á sök einstakra starfsmanna. BSRB telur mikilvægt að skýr skil séu milli rannsóknar sem miðar að því að bæta öryggi og gæði þjónustu og rannsóknar vinnuveitanda eða annars stjórnvalds á hugsanlegri ábyrgð starfsmanns.

Þar sem niðurstöður rannsóknar geta engu að síður fjallað um háttsemi einstakra starfsmanna þarf einnig að skýra rétt þeirra til að gæta hagsmuna sinna meðan rannsókn stendur yfir. Þar undir fellur meðal annars réttur til aðstoðar trúnaðarmanns, fulltrúa stéttarfélags eða lögmanns og, eftir atvikum, réttur til að gera athugasemdir áður en endanleg rannsóknarskýrsla er gefin út ef hún felur í sér gagnrýni á störf viðkomandi.

BSRB styður efni frumvarpsins en telur mikilvægt að framangreind atriði verði sérstaklega ávörpuð í lagatexta frumvarpsins eða greinargerð, svo réttarstaða starfsfólks sé tryggð.