Baráttan um heilbrigðiskerfið

 

Beðið eftir þjónustuBSRB leggur mikla áherslu á að heilbrigðiskerfið sé rekið af hinu opinbera á réttlátan hátt fyrir skattfé landsmanna. Rannsóknir sýna að þar talar bandalagið fyrir hönd þorra þjóðarinnar. Þrátt fyrir það er vaxandi þrýstingur á stjórnvöld að auka einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu.

Heilbrigðiskerfið hefur verið rekið á félagslegum grunni frá síðari hluta 20. aldarinnar. Almenn sátt hefur ríkt um það meðal almennings og stjórnmálamanna að kerfið sé fyrst og fremst fjármagnað með skattfé almennings og álögum á sjúklinga sé stillt í hóf. Í því felst líka að ríkið stýrir rekstri helstu eininga, til dæmis sjúkrahúsa og heilsugæslustöðva. Íslenska kerfið er því að mörgu leyti svipað þeim kerfum sem byggð hafa verið upp á Norðurlöndunum og í Bretlandi, þó áherslumunur sé á milli landa.

Rúnar Vilhjálmsson, prófessor í félagsfræði við hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands, er sérfróður um íslenska heilbrigðiskerfið og hefur starfað mikið með BSRB í gegnum tíðina.

Á fundi með félagsmönnum BSRB, sem haldinn var í maí 2017, skilgreindi Rúnar félagsleg heilbrigðiskerfi þannig að þau þurfi að uppfylla eftirfarandi atriði:

  1. Réttur til heilbrigðisþjónustu er almennur.
  2. Þjónustan er fyrst og fremst fjármögnuð af hinu opinbera.
  3. Hið opinbera skipuleggur þjónustuna.
  4. Hið opinbera greiðir þjónustuveitendum fyrir þjónustu sína.
  5. Notendur hafa lítinn eða engan kostnað af þjónustunni.
  6. Hið opinbera á að mestu aðstöðuna sem notuð er og rekur helstu rekstrareiningar.
  7. Kerfinu er ætlað að tryggja jafnt aðgengi að þjónustu.
  8. Gjarnan veitt heimild til takmarkaðs einkareksturs.

Ísland hefur að nokkru leyti fjarlægst þessa kjörmynd á undanförnum árum, sér í lagi hvað varðar liði 5 til 8 hér að ofan.

Þrátt fyrir almenna sátt um grundvallarforsendurnar fyrir rekstri heilbrigðiskerfisins hefur verið grafið undan félagslegum grunni kerfisins á undanförnum árum. Það hefur til að mynda verið gert með því að auka álögur á þá sem þurfa að nota heilbrigðiskerfið, sjúklingana sjálfa. Sjúklingar geta þurft að greiða háar upphæðir bæði fyrir þjónustu og nauðsynleg lyf. Þessari þróun hefur BSRB mótmælt við hvert tækifæri, enda er það skýr stefna bandalagsins að sjúklingar eigi að fá þjónustu og lyf þeim að kostnaðarlausu. Undanfarið hefur verið unnið að því að vinda ofan af þessari þróun með því að setja þak á greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu. Þar er þó gengið allt of skammt, auk þess sem þær breytingar hafa haft í för með sér aukinn kostnað fyrir stóran hóp landsmanna.

Að auki hefur verið grafið undan félagslegum grunni kerfisins með aukinni einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu. Umsvif einkaaðila hafa hingað til verið mest á sviði sérfræðilækna. Sjúklingar þurfa í mörgum tilvikum að leita til sérfræðilækna á stofum þar sem ekki er þjónusta í boði á sjúkrahúsum. Að auki hafa verið starfandi tvær einkareknar heilsugæslustöðvar á höfuðborgarsvæðinu undanfarin ár. Þeim var fjölgað með ákvörðun heilbrigðisráðherra um að semja við einkaaðila um rekstur tveggja stöðva til viðbótar haustið 2016.

Einkarekna sjúkrahúsið Klíníkin hefur einnig þrýst mjög á að fá að gera aðgerðir sem krefjast þess að sjúklingur dvelji á spítalanum í eina eða fleiri nætur með niðurgreiðslu frá ríkinu. En enn sem komið er hafa stjórnvöld ekki látið undan þeim kröfum.

 

Vilji landsmanna er skýr

BSRB hefur staðið fast gegn hvers konar einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu í gegnum tíðina og mótmælt harðlega öllum tilburðum í þá átt. Það er ekki afstaða sem tekin er út í bláinn, heldur hefur þetta verið stefna bandalagsins mótuð á þingum þess um langt skeið.

Afgerandi meirihluti landsmanna er þeirrar skoðunar að heilbrigðisþjónustan eigi fyrst og fremst að vera rekin af hinu opinbera. Þetta hefur verið sýnt fram á með endurteknum rannsóknum Rúnars Vilhjálmssonar prófessors allt frá árinu 2006.

Afstaða almennings til einkareksturs í heilbrigðiskerfinuÞannig leiðir rannsókn hans sem gerð var af Félagsvísindastofnun Íslands í mars og apríl 2017, og styrkt var af BSRB, í ljós að 86% landsmanna vilja að sjúkrahús séu fyrst og fremst rekin af hinu opinbera. Aðeins 1,3% vilja að þau séu rekin fyrst og fremst af einkaaðilum. Þá vilja 78,7% að heilsugæslustöðvar séu reknar fyrst og fremst af hinu opinbera og 67,5% voru þeirrar skoðunar um rekstur hjúkrunarheimila. Nánari útlistun á þessu má sjá á myndinni hér til hliðar, hægt er að smella á hana til að sjá stærri útgáfu.

Rúnar hefur gert sambærilegar rannsóknir bæði árið 2015 og árið 2006. Þegar þróunin á milli rannsókna er skoðuð má sjá að fleiri eru að komast á þá skoðun að hið opinbera eigi fyrst og fremst að reka heilbrigðisþjónustuna.

Þannig voru 80,7% þeirrar skoðunar að hið opinbera eigi fyrst og fremst að reka sjúkrahús árið 2006. Árið 2015 var hlutfallið komið í 83,2% og í 86% árið 2017. Sömu sögu er að segja af heilsugæslustöðvum, en 76,2% vildu rekstur þeirra fyrst og fremst hjá hinu opinbera árið 2006, 77,6% árið 2015 og 78,7% árið 2017.

Á sama tíma og almenningsálitið hefur færst sífellt meira í þá átt að hið opinbera eigi að sjá um rekstur heilbrigðiskerfisins hefur einkavæðing aukist. Með öðrum orðum, stjórnmálamenn hafa gengið þvert gegn vilja þjóðarinnar í málaflokki sem almenningur telur einn af þeim mikilvægustu fyrir hverjar kosningar.

 

Er einkarekstur almannahagur?

Sú spurning sem þeir sem vilja auka einkavæðingu í íslensku heilbrigðiskerfi þurfa að svara er einföld. Er einkarekstur í heilbrigðisþjónustu almannahagur? Þessi spurning var yfirskrift málþings sem BSRB og ASÍ stóðu sameiginlega að í maí 2016. Þar svaraði Dr. Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir, lektor í opinberri stjórnsýslu við Háskóla Íslands, með afgerandi hætti í erindi sínu á málþinginu. Hún sagði stutta svarið einfalt:

Ef einkarekstur í opinberu heilbrigðiskerfi takmarkar getu og svigrúm stjórnvalda til að taka stefnumarkandi ákvarðanir um forgangsröðun og skipulag kerfisins í þágu almannahagsmuna, þá er stutta svarið við spurningunni nei.

Hún færði í erindi sínu rök fyrir því að einmitt þetta væri upp á teningnum. Að með aukinni einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu missti ríkisvaldið möguleikann á því að beita viðeigandi stjórntækjum til að ná markmiðum um gæði og öryggi. Stjórnvöld séu með henni að takmarka getu sína til að móta stefnu með heildstæðum hætti og forgangsraða hvernig fjármunum sé varið til kerfisins. Þá sagði hún að með því verði þjónustan dreifðari en ella og brotakennd þar sem margir aðilar með mismunandi sýn veiti þjónustu.

 

Lýðheilsa best í félagslegum kerfum

Fjölmargar rannsóknir sem gerðar hafa verið í Bandaríkjunum og Evrópu sýna fram á kosti félagslegra kerfa, eins og þekkjast á Norðurlöndunum og Bretlandi, umfram önnur kerfi. Samkvæmt rannsóknum Rúnars Vilhjálmssonar prófessors skila félagsleg heilbrigðiskerfi bestu aðgengi að þjónustu. Þar er kostnaðurinn einnig lægstur og lýðheilsa best. Blönduð kerfi, eins og þekkjast víða í Vestur-Evrópu koma næst best út. Aðgengi að þjónustunni er lakast í kerfum þar sem þjónustan er einkarekin.

Talsmönnum einkavæðingar í heilbrigðiskerfinu verður tíðrætt um mikilvægi þess að sjúklingar fái val um hvert þeir sækja sér þjónustu. Þar virðist vera gengið út frá því að þeir sem þurfa á þjónustunni að halda hafi þá þekkingu og þann tíma sem þarf til að bera saman þjónustu hjá tveimur eða fleiri sérhæfðum heilbrigðisfyrirtækjum. Slíkt er augljóslega af og frá.

Þegar meta á árangur heilbrigðiskerfa verður að skoða heildaráhrifin. Í kerfum þar sem einkarekstur er mikill verður þjónustan oft brotakenndari þar sem hún er á margra höndum. Þá eru samskipti milli ólíkra fyrirtækja og stofnana oft lítil, enda jafnvel í samkeppni hvert við annað. Þetta er verulegt áhyggjuefni að mati Rúnars.

Þá hefur reynslan sýnt að á niðurskurðartímum bitna aðgerðir stjórnvalda til að draga úr kostnaði mun harðar á opinberri þjónustu en þeirri sem er einkarekin, eins og Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir stjórnsýslufræðingur hefur bent á.

 

Hundruð milljóna í óþarfa aðgerðir

Sterkar vísbendingar eru um það í úttekt embættis landlæknis frá september 2017 að fjöldi óþarfa aðgerða sé gerður á einkareknum læknastofum. Landlæknir áætlar að kostnaðurinn við þessar aðgerðir hlaupi á hundruðum milljóna króna, en hann er nær eingöngu greiddur af ríkinu.

Í úttektinni var farið yfir tíðni fjögurra tegunda aðgerða, það er ristilspeglana, speglana á hnjáliðum, rörísetningar hjá börnum og hálskirtlatökum. Tíðnin var svo borin saman við það sem gerist á hinum Norðurlöndunum.

Niðurstöður landlæknis benda til þess að tíðni þessara fjögurra aðgerða sé mun hærri hér á landi en á hinum Norðurlöndunum. Yfirgnæfandi meirihluti þeirra er gerður á einkareknum læknastofum sem fá greitt fyrir hverja aðgerð frá Sjúkratryggingum Íslands. Á sama tíma er gert of lítið af aðgerðum sem fyrst og fremst eru gerðar á opinberum sjúkrahúsum, til dæmis mjaðmaskiptaaðgerðum.

Breytingar á raunútgjöldum til heilbrigðismálaMálið er að sönnu grafalvarlegt, en ætti ekki að koma á óvart. Það er augljós hvati innbyggður í einkarekna hluta heilbrigðiskerfisins til að gera sem flestar aðgerðir þar sem Sjúkratryggingar Íslands greiða fyrir hverja aðgerð.

Það er augljós innbyggð skekkja í kerfinu sem hefur versnað verulega frá hruni. Þannig má sjá að frá árinu 2010 hafa útgjöld til einkarekinnar heilbrigðisþjónustu aukist að raunvirði um 40% á sama tíma og 10% samdráttur hefur verið í útgjöldum til opinbera kerfisins.

Helstu niðurstöður landlæknis eru eftirfarandi:

  • Ristilspeglunum hefur fjölgað um 160% frá árinu 2008 til 2016 þrátt fyrir að ekkert bendi til þess að tilvikum ristilkrabbameins fari fjölgandi.
  • Speglunum á hnjáliðum einstaklinga yfir 50 ára hefur fjölgað um nærri 50% þrátt fyrir að rannsóknir sýni að aðgerðirnar séu í besta falli árangurslausar og geti jafnvel verið skaðlegar.
  • Röraísetningum í eyru barna hefur fjölgað um 29% þrátt fyrir að dregið hafi verulega úr eyrnabólgu í börnum eftir að bólusetningar gegn pneumókokkum hófst árið 2011, en það er ein algengasta orsök eyrnabólgu hjá börnum.
  • Hálskirtlatökum hefur fjölgað um 145% og eru þær margfalt algengari hér á landi en á nágrannalöndunum. Engar haldbærar skýringar á þessu hafa komið fram í samtölum landlæknis við forsvarsmenn háls- nef- og eyrnalækna.

Ekki er fullyrt um orsakir þessa í skýrslu Landlæknis, en þar segir þó að sú spurning vakni hvort fjöldi aðgerða sé mögulega tengdur fjölda sérfræðilækna sem framkvæmi aðgerðirnar fremur en þörfum sjúklingana.

Í niðurstöðum embættisins segir jafnframt:

Embætti landlæknis hefur ekki reynt að meta kostnað við þessar aðgerðir en ætla má að hann skipti hundruðum milljóna.

Með öðrum orðum, hundruðum milljóna króna er eytt í aðgerðir sem sumar hverjar virðast óþarfar. Á sama tíma eru ekki til peningar til að eyða biðlistum eftir aðgerðum á borð við liðskipti í mjöðmum og hnjám, sem gerðar eru á opinberum stofnunum.

 

Einkarekstur er einkavæðing

Talsmenn einkavæðingar í heilbrigðiskerfinu tala gjarnan um að ekki sé verið að einkavæða eitt né neitt, aðeins koma þjónustunni í einkarekstur. Þetta er hreinn útúrsnúningur sem virðist hafa þann eina tilgang að nota fallegra orð en einkavæðingu yfir það sem þar er í gangi.

Staðreyndin er sú að fræðimenn eru nokkuð sammála um skilgreininguna á orðinu einkavæðing. Einkarekstur er ekkert annað en einkavæðing á þjónustu. Svona skilgreindi Sigurbjörg einkarekstur í grein í Stundinni í maí 2016:

Einkarekstur er einkavæðing á þjónustu sem veitt er innan okkar opinbera heilbrigðiskerfis sem áfram er fjármagnað að mestu með sköttum. Slíkum einkarekstri er náð fram með opinberu stjórntæki sem kallast þjónustusamningar.

Það er þó ekki það sama og einkavæðing fjármögnunar. Þannig er hægt að einkavæða þjónustu með því að semja við einkaaðila um að veita þjónustuna án þess að fjármögnunin breytist. Hún kemur áfram frá ríkinu, en það breytir engu um að þar er um einkavæðingu að ræða. Þetta fór Sigurbjörg vel yfir í erindi sínu á málþingi BSRB og ASÍ í maí 2016.

Rúnar Vilhjálmsson háskólaprófessor notast við sambærilegar skilgreiningar, enda notaðar af fræðimönnum um allan heim. Samkvæmt því sem fram kom í erindi Rúnars fyrir félagsmenn BSRB í maí 2017 má skilgreina einkavæðingu þannig að hún falli í einn af þremur eftirfarandi flokkum:

  • Eignasala: Sala á opinberri stofnun eða fyrirtæki, sala á hlutafé hins opinbera eða öðrum eignum hins opinbera til einkaaðila. Dæmi um þetta væri sala ríkisins á heilsugæslustöð til einkaaðila.
  • Einkaframkvæmd: Tilfærsla á rekstri eða framkvæmd frá hinu opinbera til einkaaðila. Dæmi um þetta er þegar einkareknar heilsugæslustöðvar eru stofnaðar, eða einkareknum læknastofum fjölgar eða verkefni þeirra verða fleiri eða fjölbreyttari.
  • Einkafjármögnun: Tilfærsla fjármögnunar frá hinu opinbera til einkaaðila. Dæmi um þetta er þegar hlutur sjúklinga eykst í útgjöldum vegna heilbrigðismála.

Samanburður á einkafjármögnun í  heilbrigðiskerfum á NorðurlöndumÓlíkt því sem gerst hefur á öllum hinum Norðurlöndunum má merkja aukna einkafjármögnun, fjárhagslega einkavæðingu, í íslenska heilbrigðiskerfinu frá árinu 2008 að mati Rúnars. Það má sjá þegar skoðað er hlutfall þess fjár sem kemur inn í heilbrigðiskerfið með greiðslum frá þeim einstaklingum sem þurfa að nýta sér þjónustu þess. Hlutfallið var 19,4% árið 2000 en lækkaði í 17,4% árið 2008. Hlutfallið hefur hækkað umtalsvert síðan þá og var komið í 19% árið 2015 samkvæmt tölum frá OECD sem Rúnar hefur tekið saman.

Hlutfallið er umtalsvert lægra á hinum Norðurlöndunum, að Finnlandi undanskildu. Það er á bilinu 14% til 16,6% í Danmörku, Noregi og Svíþjóð. Þetta má sjá á á myndinni hér til hliðar, hægt er að smella á hana til að sjá stærri útgáfu. Þá bendir Rúnar á að þróun samskipta innan opinbera geirans og einkageirans gefur til kynna aukna einkaframkvæmd í heilbrigðiskerfinu.

 

Unnið gegn markmiði háskólasjúkrahússins 

Eitt af því sem BSRB hefur litið til varðandi aukna einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu er nauðsyn þess að byggja upp þekkingu í heilbrigðiskerfinu og miðla henni áfram til komandi kynslóða. Þessi skylda hvílir til að mynda á Landspítalanum, sem er háskólasjúkrahús. Með því að færa þekkingu bestu sérfræðinga landsins á einkastofur, sem enga ábyrgð bera á því að viðhalda þekkingu, er verið að vinna gegn þessu mikilvæga menntunarhlutverki spítalans.

Það sama gildir um tæki og útbúnað sem Landspítalinn og aðrar opinberar heilbrigðisstofnanir þurfa að eiga og reka. Mikilvægt er að heilbrigðisþjónustan bjóði upp á nýjusta og besta tækjabúnað sem völ er á. Getan til að kaupa og viðhalda slíkum búnaði minnkar ef fé til að gera aðgerðir þar sem búnaðurinn nýtist dreifist á marga staði.

Ríkið hefur þá skyldu að halda úti heilbrigðiskerfinu og það er vilji mikils meirihluta þjóðarinnar að það sé gert þannig að hið opinbera bæði eigi og reki þjónustueiningarnar. Sporin hræða. Hægt er að líta til þróunar tengdri tæknifrjóvgun, sem var til að byrja með alfarið á forræði Landspítalans. Þegar læknar sem þar störfuðu opnuðu einkastofu sem samið var við um aðgerðirnar lögðust þær samhliða af á Landspítalanum. Einkaaðilinn hefur um langt skeið verið eini aðilinn sem býður upp á tæknifrjóvgun og engin þekking eða aðstaða til að bjóða upp á þá þjónustu á háskólasjúkrahúsinu. 

 

BSRB er alfarið á móti markaðsvæðingu og gjaldtöku

Stefna BSRB er skýr hvað varðar heilbrigðiskerfið. Bandalagið leggst alfarið gegn markaðsvæðingu heilbrigðisþjónustunnar og gjaldtöku sem byggir á hagnaðarsjónarmiðum. Bandalagið telur að sjúklingar eigi að fá þá þjónustu sem þeir þurfa á að halda án þess að þurfa að greiða sérstaklega fyrir. Sjá nánar í stefnu BSRB um heilbrigðismál.

Bandalagið hefur sent frá sér fjölmargar ályktanir um heilbrigðismál á undanförnum árum og áratugum. Hér eru nokkrar af nýlegustu ályktununum:

Fannst þér efnið á síðunni hjálplegt?